關于市十八屆人大二次會議第100號建議的答復

醫療保障是減輕群眾就醫負擔，增進民生福祉的一項重大制度安排。2020年3月黨中央和國務院提出了“加快發展商業健康保險，促進多層次醫療保障體系發展的要求”。在此背景下，為滿足人民群眾多樣化的醫療保障需求，進一步提高廣大寧波醫保參保人員應對高額醫療費用負擔的能力，寧波市有關主管部門聯合各大保險公司于2020年7月18日推出了寧波市民專屬普惠型商業補充醫療險——寧波甬惠保，并于2021年8月10日改進升級為“天一甬寧保”，期待將它打造成構建多層次醫療保證體系中的重要一環，借此減輕城鄉居民高額醫療費用負擔，降低群眾“因病致貧，因病返貧”現象的發生。

“甬寧保”以低門檻，不限戶籍，不限年齡，無需體檢，無需健康告知即可購買，因此推出的第一年迅速得到了廣大城鄉居民的歡迎，紛紛購買。但后來在實際實行中，大部分群眾發現病人出院后，卻發現由于治療費用無法達到報銷門檻，無法獲得理賠。因為在我國，90%以上的住院自費部分都在2萬元以內。以理賠1萬元報銷80%舉例計算，按照2022年方法，病人自費金額需要達到1/0.8+2=3.5萬，按照2023年新方法，病人自費金額需要達到1/0.8+0.6=1.85萬。而根據寧波市醫保的大概狀況，一般病人在就醫過程中不涉及手術的，大多數情況下總的醫療費用是在1萬元以下的。如果需要達到報銷標準，病人就必須要用高昂的進口藥或者丙類藥，這無形中會造成一個要么無法報銷，要么為了報銷而刻意使用高價藥品的尷尬局面，造成醫療資源的浪費。“甬寧保”成了百姓口中的“窮人幫富人看病”，大多數老百姓無法從中得到實惠，就逐漸失去了再次購買的興趣。

作為一項重點惠民工程之所以失去對群眾的吸引力，究其原因是大多數普通老百姓很難享受到它帶來的實惠。真正享受到實惠的只有兩類：一類是極少數經濟條件好的富裕人士，一類是各大保險公司。惠民工程面臨著無法持續下去的壓力，為避免這種尷尬并完成2023年任務，各政府機構、企事業單位、社區居委開始成為各大保險公司推銷員，動員單位人員購買甬寧保，或者為了完成指標而動用村社集體資金來兜底，這招來了眾多怨言和議論。

為了真正發揮“甬寧保”的惠民作用，讓它真正成為廣大老百姓受歡迎的產品。建議如下：

一、建議慈溪市醫保局縱向橫向做進一步調研，傾聽廣大群眾的意見和建議，提出更加完善的修改意見，向寧波上級主管部門反饋，完善或者優化“甬寧保”相關報銷政策。

二、建議相關政府主管部門把“甬寧保”納入民生實事項目中，由地方財政來統一承擔該費用，形成普惠效應，或者在下年度醫保繳費時直接統籌合并在城鄉醫保和職工醫保中一起收費。

三、“甬寧保”的主要承保單位是各大保險公司，作為市場行為主體，各大保險公司應當積極推廣。市場行為應當由市場來檢驗和選擇，而不能讓各級政府利用公權力來代為從事該商業行為，政府的精力應該放在公共政務事宜上。

劉洪濤代表：

您在十八屆人大二次會議大會期間提出的《關于進一步優化完善“甬寧保”的建議》收悉，經研究，現答復如下：

一、“天一甬寧保”基本情況

根據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》文件精神，為健全多層次醫療保障體系，切實減輕群眾就醫負擔，2021年8月10日，經寧波市政府同意，寧波醫保、財政、金融、銀保監四部門聯合印發了《寧波市促進商業補充醫療保險發展進一步完善多層次醫療保障體系實施方案》，并指導10家承保機構推出了“天一甬寧保”，重點補充保障醫保目錄外高額自費醫療費用、高額自費藥品等費用。首年度保障期限為2021年9月至2022年12月31日。

二、2023年度產品設計優化情況

根據首年“天一甬寧保”運行情況，去年，寧波市醫保局會同財政、金融、銀保監聯合指導承保機構對2023年度產品進行了優化升級。

（一）投保的保費更低。從每人139元，調整為成年人100元，未成年人60元。

（二）報銷的門檻降低。起付線從2萬元降低至6千元。

（三）理賠的模式更便捷。在省內定點醫療機構刷卡或掃碼就醫發生的住院及特病門診自費醫療費用，不用先墊資再理賠，可實現與基本醫保同步“一站式”結算。

（四）惡性腫瘤特藥目錄全覆蓋。取消惡性腫瘤處方外配自費藥品的A、B目錄設置，原B類藥品就高統一按A類藥品報銷。

您在建議中提到報銷門檻高已在2023年度產品設計中予以優化。且經充分調研、測算和分析，在保費收支平衡的基礎上，指導承保機構重點就資助參保對象、超限用（限額）費用、出生缺陷兒童三方面進行了中期責任調整，形成“天一甬寧保”良性發展循環模式。

三、“天一甬寧保”保費繳納情況

“天一甬寧保”投保保費從2022年每人139元調整為2023年成年人100元、未成年人60元，允許使用個人歷年賬戶為本人和直系親屬購買，且鼓勵用人單位使用工會費為單位職工集體購買“天一甬寧保”。因我市全面實施基本醫療保險寧波市級統籌，“天一甬寧保”保費繳納嚴格執行寧波政策，您的建議我們已積極向寧波市局反映。

四、“天一甬寧保”宣傳推廣情況

“天一甬寧保”作為基本醫療保險的補充，以政府推動、市場運作為原則，發揮政府在政策支持、宣傳推廣、運作監管等方面的職能優勢，推進甬寧保可持續發展。下步，我們將指導承保機構進一步發揮主體作用，加強宣傳推廣，提升管理服務能力，以優質服務提升群眾對“天一甬寧保”的獲得感、幸福感和滿意度。

慈溪市醫療保障局

2023年5月29日