慈溪市醫(yī)療保障局2022年度工作總結和2023年工作思路

今年以來，慈溪市醫(yī)療保障局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真貫徹落實黨的十九屆六中、七中全會精神和省、寧波市、慈溪市黨代會精神，牢牢把握以人民為中心的發(fā)展思想，以打造“醫(yī)保護航幸福區(qū)”為目標，堅持重保障、推改革、強監(jiān)管、優(yōu)服務，在推進“兩個先行”、高質量建設共富共美現(xiàn)代化新慈溪中展現(xiàn)醫(yī)保作為。

一、2022年工作總結

（一）夯實基礎、強化保障，多層次醫(yī)療保障體系更加完善

一是醫(yī)保制度更加健全。全面做實基本醫(yī)保寧波市級統(tǒng)籌，做實做細待遇保障、醫(yī)藥服務、基金監(jiān)管、信息管理、醫(yī)保經(jīng)辦等各項配套任務。積極應對退休人員醫(yī)保待遇最低累計繳費年限調整后的業(yè)務井噴和政策解釋，市級統(tǒng)籌各項政策平穩(wěn)銜接。完善生育保險制度，保障靈活就業(yè)人員職工生育保險待遇，減輕群眾生育負擔。截至12月底，全市基本醫(yī)療保險參保人數(shù)129.1萬人，其中職工醫(yī)保人數(shù)71.4萬人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)57.7萬人，戶籍人口參保率達99.5%以上。二是醫(yī)療救助精準實施。嚴格落實困難人員資助參保，為2.13萬困難群眾提供資助參保服務，基金支出1538萬元，困難群眾資助參保率達到100%。實施困難人員高額醫(yī)療費用多部門聯(lián)合化解機制，為22人化解醫(yī)療費用78.42萬元，其中醫(yī)保兜底化解22.09萬元。做好商業(yè)補充醫(yī)療保險“天一甬寧保”困難人員資助參保工作，補助人數(shù)2.2萬人。三是疫情防控有力保障。按照國家、省、寧波市和慈溪市疫情防控工作部署要求，積極貫徹落實“兩個確保”政策，認真做好新冠疫苗與核酸檢測服務價格調整工作，嚴格落實新冠疫苗及接種費用保障等工作。截至12月底，累計支付新冠肺炎相關費用5379.24萬元，其中核酸檢測費用1688.5萬元、新冠疫苗費用2385.46萬元、新冠疫苗接種費1305.28萬元。

（二）改革賦能、創(chuàng)新發(fā)展，多方位醫(yī)療保障事業(yè)合力推進

一是長期護理保險試點攻堅。有序推進我市長期護理保險工作，完成參保人群全覆蓋。充分做好長期護理保險試點前期準備工作，確定67家長護險定點服務機構，組建評估委員會和評估專家團隊，落實宗漢街道先行先試。二是“天一甬寧保”全面推廣。積極宣傳推廣惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險“天一甬寧保”，組建工作專班，制定推廣方案，明確工作職責，壓實主體責任。我市2023年度“天一甬寧保”投保人數(shù)達54.37萬人，投保率達42.38%，位居寧波大市第三位。三是醫(yī)保種植牙項目有效落實。嚴格執(zhí)行種植牙醫(yī)保限價支付政策，推動種植牙價格從原先8500元/顆降至3000元/顆（進口3500元/顆），降幅達60%，并支持醫(yī)保歷年賬戶資金支付。截至12月底，全市36家醫(yī)療機構開展醫(yī)保種植牙超3000顆，為群眾減輕就醫(yī)負擔1500余萬元。

（三）科學監(jiān)管，執(zhí)法提效，多維度基金監(jiān)管網(wǎng)絡織密織牢

一是醫(yī)保支付改革持續(xù)深化。總結兩年來我市推行的縣域醫(yī)共體按人頭包干付費改革經(jīng)驗，完善總額預算控制下多元復合醫(yī)保支付方式改革，落實完善DRG病組分組規(guī)則、床日付費標準，擴大同病同價病組范圍，引導常見病、多發(fā)病留在基層，促進分級診療，充分發(fā)揮醫(yī)保基金支付的調節(jié)和杠桿作用。醫(yī)保支付方式改革相關工作經(jīng)驗在“中國醫(yī)療保險”、“中國健康報”、“中國衛(wèi)生雜志”等平臺發(fā)布。趙幼兒同志被評為浙江省2021年度縣域醫(yī)共體工作成績突出個人。二是藥械集中帶量采購高質落地。全面落實國家、省、寧波市級藥品耗材帶量采購任務，嚴格執(zhí)行集采產(chǎn)品30%預付金撥付的規(guī)定，督促指導醫(yī)療機構按時完成約定采購量并及時回款。截至12月底，已落地13批次，每批次采購周期內均完成協(xié)議采購量，平均完成率達130%以上，累計節(jié)約采購資金超3.85億元。我市集中帶量采購產(chǎn)品按時回款率達100%。三是醫(yī)保基金高效監(jiān)管。常態(tài)化開展日常巡查、“雙隨機”檢查、飛行檢查、專項檢查和第三方審計式檢查，聚焦重點領域、重點區(qū)域開展專項整治。利用智能分析系統(tǒng)建設，靶向稽核，精準監(jiān)管。今年以來，累計檢查定點醫(yī)藥機構超300家次，追回退回違規(guī)醫(yī)保基金658.2萬元，其中對96家醫(yī)療機構開展第三方審計式檢查，追回違規(guī)醫(yī)保基金445.08萬元，完成行政處罰案件9例，移送公安機關2例。

（四）數(shù)字賦能、服務提質，多渠道醫(yī)保服務體驗顯著提升

一是醫(yī)保經(jīng)辦信息化水平不斷提升。根據(jù)全省醫(yī)療保障信息系統(tǒng)改造進程，按照寧波統(tǒng)一部署，我市所有定點醫(yī)藥機構于3月1日正式上線省“智慧醫(yī)保”信息平臺，全面融入全國醫(yī)保信息“一張網(wǎng)”。22項醫(yī)保政務服務事項網(wǎng)上、掌上可辦，線上辦件量占比、辦結率均達100%。全面推廣醫(yī)保電子憑證應用，督促定點醫(yī)藥機構多途徑推廣醫(yī)保電子憑證，實現(xiàn)就醫(yī)掛號、就診、支付、取藥、取報告等就醫(yī)服務全流程應用。截至12月底，我市醫(yī)保電子憑證年結算率達40.87%。二是參保結算便捷度不斷提高。將退休職工一次性補繳收件業(yè)務延伸至鎮(zhèn)（街道）便民服務中心、農(nóng)村商業(yè)銀行網(wǎng)點等基層點，退休職工可就近申請辦理退休職工醫(yī)保補繳業(yè)務，暢通醫(yī)保服務渠道，有效縮短服務網(wǎng)點半徑。擴大異地聯(lián)網(wǎng)結算醫(yī)療機構覆蓋面，督促醫(yī)療機構做好異地就醫(yī)直接結算工作。截至12月底，我市已開通異地就醫(yī)直接結算的定點醫(yī)療機構106家，占定點醫(yī)療機構總數(shù)的69.3%。三是醫(yī)保經(jīng)辦覆蓋面不斷擴大。按照《浙江省醫(yī)療保障局辦公室關于做好基層醫(yī)保經(jīng)辦服務事項的通知》，對照“三張清單”，做實醫(yī)保服務向基層延伸。截至目前，村（社區(qū)）開展醫(yī)保經(jīng)辦服務覆蓋率100%，村（社區(qū)）級提供醫(yī)保幫辦、代辦服務1694人次。

二、2023年工作思路

2023年，慈溪市醫(yī)療保障局將持續(xù)堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真貫徹落實黨的二十大精神，牢牢把握以人民為中心的發(fā)展思想，持續(xù)深化作風紀律建設，堅持提升醫(yī)保服務能力，努力為人民群眾提供全方位全周期的醫(yī)療保障，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

（一）補齊短板、完善基礎，進一步提升醫(yī)保政策保障水平

以打造“健康醫(yī)保”為目標，在實現(xiàn)全民參保的基礎上，促進醫(yī)保籌資公平、待遇公平，鞏固和進一步提升參保率和保障待遇水平，讓制度福利惠及每一名普通百姓。一是夯實基本醫(yī)療保險制度。按照“應保盡保、城鄉(xiāng)一體、同城同待遇”的原則，全面做實基本醫(yī)保寧波市級統(tǒng)籌，落實非戶籍人口參保政策，擴大生育保險覆蓋面，鞏固完善多層次醫(yī)療保障體系。確保2023年度基本醫(yī)療保險戶籍人口參保率穩(wěn)定在99.5%以上。二是落實醫(yī)保政策待遇保障。優(yōu)化大病保險制度，適時將慢病門診費用個人負擔部分納入大病保險合規(guī)費用范圍，提高門診醫(yī)療費用保障水平。推動長護保險制度落地，做好長期護理保險全面實施各項工作，確保重度失能人員享受長護保險待遇。健全商業(yè)補充保險制度，加強宣傳引導，提升我市商業(yè)補充醫(yī)療保險參保率，配合落實保險年度調整和一站式直接結算等工作。三是完善醫(yī)療救助體系。建檔立卡困難群體參保資助率和醫(yī)療救助政策落實率達到100%。加強困難人員綜合救助，充分發(fā)揮困難人員高額醫(yī)療費用多部門聯(lián)合化解機制作用，完成特定人群追溯救助，防范化解因病致貧返貧。做好商業(yè)補充醫(yī)療保險“天一甬寧保”困難人員資助參保工作，增強醫(yī)療救助托底保障功能。

（二）狠抓落實、穩(wěn)促提升，進一步發(fā)揮醫(yī)保領域改革作用

以打造“價值醫(yī)保”為目標，加快推進醫(yī)保領域系列改革，發(fā)揮醫(yī)保基金“戰(zhàn)略購買”功能轉變，加強醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動、系統(tǒng)集成，讓醫(yī)保基金使用更富價值、更有效率。一是深化醫(yī)保支付方式改革。總結我市醫(yī)共體人頭包干支付方式三年改革成效，結合門診共濟改革、門診APG支付方式改革等新政策新要求，不斷完善慈溪特色醫(yī)保支付改革方案，讓醫(yī)保支付改革在撬動健康醫(yī)療中發(fā)揮更大作用。二是加快藥械集中采購改革。落實國家、省藥品耗材帶量采購政策，完成寧波市級組織的藥品耗材集中帶量采購。實施短缺藥品監(jiān)測和管理，加強藥品和醫(yī)用耗材采購、使用、結算、支付等全周期監(jiān)督管理。三是推進醫(yī)療服務價格改革。按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務價格結構，深入推進基層醫(yī)療機構醫(yī)療服務價格改革。定期開展調價評估，推動醫(yī)療服務價格調整有序實施。持續(xù)做好醫(yī)保種植牙限價支付工作，監(jiān)督醫(yī)療機構按約定做好服務引導，切實減輕群眾負擔。

（三）多點發(fā)力、嚴格監(jiān)管，進一步加強醫(yī)保基金安全管理

以打造“安全醫(yī)保”為目標，加快推進醫(yī)保治理集成改革，提高醫(yī)保基金使用績效，最大程度發(fā)揮醫(yī)保效能，以最嚴舉措打擊欺詐騙保，確保基金穩(wěn)健持續(xù)、安全運行。一是開展醫(yī)保基金使用績效評價。適應基本醫(yī)保寧波市級統(tǒng)籌新形勢，全面實施預算績效管理，按照“以收定支、適當結余”的原則，科學編制、嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金年度收支預決算，加強預算情況監(jiān)督，開展基金運行分析，建立健全醫(yī)保基金運行風險評估預警機制，落實全市基本醫(yī)保基金實行會計統(tǒng)一核算。二是健全醫(yī)保基金監(jiān)管體系。開展日常巡查、“雙隨機、一公開”檢查、飛行檢查、專項檢查等，全年定點醫(yī)藥機構檢查覆蓋率100%。繼續(xù)引入第三方監(jiān)管力量，強化行業(yè)自律和社會監(jiān)督。夯實多部門協(xié)同共管機制，管好群眾“看病錢”“救命錢”。建立健全多部門聯(lián)合執(zhí)法機制，推進全流程閉環(huán)監(jiān)管。規(guī)范用好舉報獎勵機制，探索推進聯(lián)合辦案機制，完善行刑銜接，精準打擊醫(yī)保違規(guī)違法行為。三是嚴打欺詐騙保行為。堅持把打擊欺詐騙保工作全覆蓋、常態(tài)化，重抓大案要案，形成有效震懾。持續(xù)開展“打擊欺詐騙保 維護基金安全”集中宣傳月活動，在全市營造“不敢騙、不能騙、不想騙”良好氛圍。整合力量落實定點醫(yī)藥機構重點監(jiān)管、分類監(jiān)管制度。加強醫(yī)保定點協(xié)議管理，進一步完善我市定點醫(yī)藥機構醫(yī)保服務協(xié)議，完善定點醫(yī)藥機構考核評估辦法。

（四）需求導向、優(yōu)化服務，進一步提升醫(yī)保經(jīng)辦服務體驗

以打造“服務醫(yī)保”為目標，積極拓寬服務渠道，提升服務水平，著力構建“市-鎮(zhèn)-村（社區(qū)）”三級經(jīng)辦服務網(wǎng)絡，提高群眾辦事便捷度。一是推進“一網(wǎng)辦”。立足政務服務網(wǎng)和浙里辦APP，推進醫(yī)保服務事項“掌上辦”“網(wǎng)上辦”和“一件事”辦理，著力提升政務服務2.0“一網(wǎng)通辦率”，確保“網(wǎng)上辦”“掌上辦”可辦率達到100%，辦結率穩(wěn)定在80%以上。二是深化“聯(lián)網(wǎng)辦”。擴展異地就醫(yī)直接結算范圍，將更多符合條件的定點醫(yī)藥機構納入異地就醫(yī)直接結算平臺。加大醫(yī)保電子憑證推動力度，推廣使用醫(yī)保電子憑證線上結算，實現(xiàn)就醫(yī)購藥全流程“掃碼”支付。積極推進醫(yī)保移動支付應用，將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付范圍，實現(xiàn)全場景醫(yī)保支付。三是加快“就近辦”。創(chuàng)新探索醫(yī)保服務下沉試點，積極與上級醫(yī)保部門對接，將醫(yī)保服務事項延伸至基層，全力打通線上線下多通道服務，打造轄區(qū)內醫(yī)保經(jīng)辦最便捷服務圈。

（五）黨建引領、依法行政，進一步凈化醫(yī)保部門政治生態(tài)

以打造“清廉醫(yī)保”為目標，將黨風廉政建設與醫(yī)保業(yè)務互融共促，推動黨員干部明責、履責、盡責，全力營造醫(yī)保領域風清氣正的政治生態(tài)。一是堅持黨的領導。貫徹落實中央、省委、寧波市委和慈溪市委關于進一步強化從嚴治黨主體責任的規(guī)定要求,嚴格落實意識形態(tài)工作責任制，深化主體責任報告工作，及時向市委市紀委報告全面從嚴治黨落實情況。二是加強廉政建設。大力支持紀檢監(jiān)察派駐機構工作，有效運用監(jiān)督執(zhí)紀“四種形態(tài)”。深入貫徹落實中央八項規(guī)定及其實施細則精神，扎實推進清廉機關建設工作。著力構建“親”“清”新型政商關系，嚴肅查處黨員干部違紀違法行為。三是聚焦作風建設。持續(xù)落實“五問五破五比五先”機關作風建設專項行動要求，提高政治站位，站在民生和發(fā)展的角度思考問題、解決問題。聚焦群眾的“急難愁盼”，用心用情用力為群眾辦實事，解決好人民群眾最關心、最直接、最現(xiàn)實的利益問題，不斷提高人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

慈溪市醫(yī)療保障局

2023年2月7日